Form Registrasi Pelanggan Baru

Sistem Informasi Registrasi & Pengadaan B2B Farmasi PT Fiz Alkindo Jaya dan PT Fegra Mitra Mandiri

1 Data Identitas

2 Penanggung Jawab

3 Tenaga Teknis

4 Upload Dokumen

5 Konfirmasi

Data Identitas Pelanggan *

Informasi utama profil sarana kesehatan atau apotek.

Jenis Sarana *

Nama Pelanggan / Sarana *

Email Sarana *

Telepon / Fax *

Alamat Lengkap *

Nomor Izin Pelanggan (SIA/SIPO) *

Kode Sarana E-REPORT (Opsional)

NPWP Perusahaan (Opsional)

Kata Sandi Akun *

Minimal 6 karakter.

Konfirmasi Kata Sandi *

Data Penanggung Jawab *

Apoteker Penanggung Jawab (APJ) sesuai surat izin.

Nama Penanggung Jawab *

No. Telepon / HP *

Nomor SIPA/SIKTTK * Pastikan nomor sesuai dengan dokumen fisik.

Berlaku s/d *

Tenaga Teknis Kefarmasian (Opsional)

Data Apoteker Pendamping dan Asisten Apoteker.

Boleh Dikosongkan

Apoteker Pendamping

Asisten Apoteker / TTK

Spesimen & Dokumen Perizinan *

Wajib diunggah untuk keperluan administrasi dan validasi pesanan.

Spesimen Pelanggan *

Tanda tangan penanggung jawab & stempel apotek/sarana dalam 1 foto (JPG/PNG, maks 5MB)

Pilih File

Upload SIA / NIB *

JPG, PNG, PDF (Maks 5MB)

Upload SIPA *

JPG, PNG, PDF (Maks 5MB)

Upload NPWP (Opsional)

JPG, PNG, PDF (Maks 5MB)

Upload KTP (Opsional)

JPG, PNG, PDF (Maks 5MB)

Konfirmasi Pendaftaran

Harap tinjau kembali data Anda sebelum menekan tombol kirim.

Pernyataan Kebenaran Data

Saya menyatakan bahwa seluruh data yang diisi adalah benar dan sesuai dengan dokumen aslinya. Segala konsekuensi hukum atas ketidakbenaran data menjadi tanggung jawab pendaftar.

Saya setuju dengan syarat dan ketentuan pendaftaran PBF.

Ringkasan Dokumen READY TO SUBMIT

Status Sistem: Siap Dikirim

Validasi Berkas: Berkas Lengkap